Health Questionnaire
Στοιχεία Ενδιαφερομένου
*
Όνομα
Επώνυμο
Ηλικία
*
Φύλο
*
Άντρας
Γυναίκα
Ημερομηνία Γέννησης
*
MM slash DD slash YYYY
Ύψος
*
Βάρος
*
Email
*
Κινητό τηλέφωνο επικοινωνίας
*
Τι συμπληρώματα / βιταμίνες παίρνετε;
*
Αυτήν τη στιγμή χρησιμοποιείτε κάποιο συμπλήρωμα πρωτεΐνης/ shake?
*
Ναί
Όχι
Είστε ανοιχτοί στο να δοκιμάσετε ένα πρωτεϊνούχο ροφημα;
*
Ναί
Όχι
Ίσως
Παρακαλώ αναφέρετε τυχόν αλλεργίες τροφίμων ή οτιδήποτε δεν σας αρέσει (συγκεκριμένα τροφές απο πρωτεΐνη όπως αυγά, τόνος, τυρί cottage, γιαούρτι, χοιρινό κ.λπ.)
*
Αντιμετωπίζεται κάποια διατροφική πάθηση; (Διαβήτης κ.λπ.)
*
Πόσο συχνά τρώτε?
*
6 ή περισσότερες φορές την ημέρα
3-4 φορές την ημέρα
Λιγότερο από 2 φορές την ημέρα
Όποτε πεινάτε
Αυστηρά πρωινό, μεσημεριανό γεύμα και δείπνο
Πόσο συχνά, κατά μέσο όρο, τρώτε κάποιο από τα ακόλουθα τρόφιμα; ● μπέικον ● μπιφτέκια ● μοσχαρίσιο κρέας ● φτερούγες κοτόπουλου ● προϊόντα χοιρινού κρέατος ● μεταποιημένα κρέατα (π.χ. ζαμπόν, σαλάμι, κοτόπουλο)
*
Καθημερινά
3-4 φορές την εβδομάδα
1-2 φορές την εβδομάδα
3-4 φορές το μήνα
1-2 φορές το μήνα
Ποτέ
Πόσο συχνά, κατά μέσο όρο, καταναλώνετε κάποιο από τα ακόλουθα τρόφιμα; ● τυριά (π.χ. τυρί τσένταρ, μπλε τυρί, παρμεζάνα, τυρί κρέμας) ● ομογενοποιημένο γάλα ● γιαούρτι που περιέχει περισσότερο από 1% λιπαρά ● παγωτό *
*
Καθημερινά
3-4 φορές την εβδομάδα
1-2 φορές την εβδομάδα
3-4 φορές το μήνα
1-2 φορές το μήνα
Ποτέ
Χρησιμοποιείτε γάλα / κρέμα στον καφέ ή το τσάι σας;
*
Ναί
Όχι
Πόσο συχνά τρώτε έξω?
*
Σχεδόν κάθε μέρα
Λιγότερο από μία φορά την εβδομάδα
Λιγότερο από μία φορά το μήνα
Λίγες φορές την εβδομάδα
Λίγες φορές το μήνα
Χρησιμοποιείτε τακτικά dressings ή σάλτσες σαλάτας με υψηλή περιεκτικότητα σε λιπαρά (παράδειγμα, μαγιονέζα, Caesar Sauce κ.τ.λ) περισσότερες από μία φορές την εβδομάδα;
*
Ναί
Όχι
Πόσο συχνά τρώτε τηγανητές τροφές;
*
Καθημερινά
5-6 φορές την εβδομάδα
2-4 φορές την εβδομάδα
0-1 φορές την εβδομάδα
Κατά μέσο όρο, πόσο συχνά καταναλώνετε κάποιο από τα ακόλουθα: ζυμαρικά σικάλεως, καστανό ρύζι, φασόλια, φακές, κινόα, μπιζέλια, καλαμπόκι, κριθάρι, πλιγούρι βρώμης;
*
5 ή περισσότερες ημέρες την εβδομάδα
3-4 φορές την εβδομάδα
1-2 φορές την εβδομάδα
Ποτέ
Πόσο συχνά, κατά μέσο όρο, καταναλώνετε κάποιο από τα ακόλουθα τρόφιμα; ● αρτοσκευάσματα όπως κέικ, κρουασάν, φέτες καφέ ● premium παγωτό ● ντόνατς ● μπισκότα (3 ή περισσότερα) ● muffins με υψηλή περιεκτικότητα σε λιπαρά ● πλούσια επιδόρπια (π.χ. cheesecake, brownies, cookies)
*
7 ή περισσότερες φορές την εβδομάδα
4-6 φορές την εβδομάδα
1-3 φορές την εβδομάδα
0-1 φορές την εβδομάδα
Πόσο συχνά, κατά μέσο όρο, καταναλώνετε κάποιο από τα παρακάτω; ● ξηροί καρποί (αμύγδαλα, καρύδια, φουντούκια, πεκάν κ.λπ.) ● σπόροι (κολοκύθα, ηλιόσπορους, λιναρόσπορο, σπόροι chia, σουσάμι κ.λπ.) ● όσπρια (αλφάλφα, μπιζέλια, ρεβίθια, φακές, σόγια κ.λπ.)
*
4-6 φορές την εβδομάδα
2-3 φορές την εβδομάδα
0-1 φορές την εβδομάδα
Πόσο συχνά καταναλώνετε φρούτα την εβδομάδα;
*
4-6 φορές την εβδομάδα
2-3 φορές την εβδομάδα
0-1 φορές την εβδομάδα
Κατά μέσο όρο, πόσο συχνά καταναλώνετε λαχανικά (π.χ. μπρόκολο, λάχανο, κουνουπίδι, σπανάκι, μπιζέλια, καρότα, ντομάτες, πιπεριές, μαρούλι, πράσινα λάχανα);
*
Καθημερινά
4-6 φορές την εβδομάδα
2-3 φορές την εβδομάδα
0-1 Ώρα την εβδομάδα
Πόσο συχνά, κατά μέσο όρο, καταναλώνετε τρόφιμα ή ποτά που είναι πολύ επεξεργασμένα και περιέχουν συντηρητικά, χρωστικές ουσίες (● διατροφή και τακτικά αναψυκτικά, ζαχαρούχα ποτά φρούτων ● πατατάκια, pringles, nachos, τυριά κ.λπ. ● γλυκόριζα, κολλώδεις αρκούδες , ζελέ κ.λπ. ● παγωτό, παγωτά φρούτων, σερμπέτ κ.λπ.)
*
3 ή περισσότερα ανά ημέρα
1-2 φορές την ημέρα
2-3 φορές την εβδομάδα
Ποτέ ή μία φορά την εβδομάδα
Ποια είναι η μέση κατανάλωση αλκοολούχων ποτών;
*
3 ή περισσότερα ποτά την ημέρα
1-2 ποτά την ημέρα
2-6 ποτά την εβδομάδα
0-1 ποτά την εβδομάδα
Ποτέ
Είστε καπνιστής/ρια?
*
καπνίζω
Σταμάτησα το κάπνισμα λιγότερο από 6 μήνες
Σταμάτησα το κάπνισμα περισσότερο από 6 μήνες
Δεν έχω καπνίσει ποτέ
Ποιο είναι το τρέχον επίπεδο δραστηριότητάς και φυσικής σας κατάστασης?
*
Καθιστική (λίγη ή καθόλου άσκηση και εργασία γραφείου)
Ελαφρώς ενεργός/ή (ελαφριά άσκηση 1-3 ώρες την εβδομάδα)
Μέτρια (1-5 ώρες την εβδομάδα)
Πολύ ενεργός/ή (βαριά άσκηση 6-7 φορές την εβδομάδα)
Εξαιρετικά ενεργός/ή (πολύ βαριά άσκηση ή σωματική εργασία ή προπόνηση δύο φορές την ημέρα)
Τι είδους άσκηση κάνετε αυτή τη στιγμή;
*
Cardio
Προπόνηση με βάρη
Cardio & Προπόνηση με βάρη
Yoga
Άλλο
Τίποτα απο τα παραπάνω
Ποιοι οι στόχοι που θα θέλατε να σας βοηθήσω να επιτύχετε τις επόμενες 90 ημέρες
*
Γιατί είναι αυτοί οι στόχοι σας και πως θα νιώσετε όταν τους επιτύχετε;
*
Υπογραφή
*
Reset signature
Signature locked. Reset to sign again
Δ
Search for:
Home
E-Books
About Kate
Health Tips
Fitness Training Videos
Talk
FAQ’s
Logout
Login
Login
Username or email address
*
Password
*
Remember me
Log in
Lost your password?