Ερωτηματολόγιο Διατροφής & Φυσικής Κατάστασης

Ονοματεπώνυμο*

Ηλικία*

Ύψος*

Βάρος*

Ημερομηνία Γέννησης*

Email*

Κινητό τηλέφωνο επικοινωνίας*

Έχετε κάνει εξετάσεις αίματος; Αν ναι, πότε ήταν η τελευταία φορά; Ήταν καλές όλες οι τιμές;*

Η πίεση είναι φυσιολογική;*

Το στομάχι και το έντερο λειτουργούν κανονικά;*

Ο κύκλος της περιόδου είναι σταθερός;*

Παίρνετε συμπληρώματα διατροφής, βιταμίνες ή κάποια φαρμακευτική αγωγή γενικότερα;*

Πάσχετε από κάποια νόσο από Ιατρική διάγνωση;*

Ιστορικό Βάρους:

Πήρατε ή χάσατε βάρος; Αν ναι, γνωρίζετε τον λόγο;(ψυχολογικοί, ορμονικοί, κλπ.)*

Έχετε κάνει και άλλες φορές δίαιτα; Αν ναι, τι δίαιτα κάνατε;*

Διαιτητικό Ιστορικό: (ανάκληση 24ώρου- μία τυπική ημέρα διατροφής της καθημερινότητας σας)

Πρωινό: Δεκατιανό: Μεσημεριανό: Απογευματινό: Βραδινό:*

Ποιος μαγειρεύει στο σπίτι;*

Select All
Εγώ
Σύζυγος / Σύντροφος
Μητέρα/Πατέρας
Άλλο

Έχετε αγαπημένες τροφές – προτιμήσεις*

Παρουσιάσετε αποστροφές ή αλλεργία σε κάποια τροφή;*

Αντιμετωπίζεται κάποια διατροφική πάθηση; (Διαβήτης κ.λπ.)*

Πόσο συχνά τρώτε?*

6 ή περισσότερες φορές την ημέρα
3-4 φορές την ημέρα
Λιγότερο από 2 φορές την ημέρα
Όποτε πεινάτε
Αυστηρά πρωινό, μεσημεριανό γεύμα και δείπνο

Συμπληρώστε εάν καταναλώνετε τα παρακάτω τρόφιμα:*

Πόσο συχνά παραγγέλνετε Delivery (είδος – συχνότητα);*

Σχεδόν κάθε μέρα
Λιγότερο από μία φορά την εβδομάδα
Λιγότερο από μία φορά το μήνα
Λίγες φορές την εβδομάδα
Λίγες φορές το μήνα

Συμπληρώστε το είδος αλκοολούχων ποτών που καταναλώνεται:*

Συμπληρώστε τη ποσότητα αλκοολούχων ποτών που καταναλώνεται:*

Συμπληρώστε τη συχνότητα αλκοολούχων ποτών που καταναλώνεται:*

Συμπληρώστε το είδος αναψυκτικών ποτών που καταναλώνεται:*

Συμπληρώστε τη ποσότητα αναψυκτικών που καταναλώνεται:*

Συμπληρώστε τη συχνότητα αναψυκτικών που καταναλώνεται:*

Συμπληρώστε το είδος νερού που καταναλώνεται:*

Συμπληρώστε τη ποσότητα νερού που καταναλώνεται:*

Συμπληρώστε τη συχνότητα νερού που καταναλώνεται:*

Χρησιμοποιείτε τακτικά dressings ή σάλτσες σαλάτας με υψηλή περιεκτικότητα σε λιπαρά (παράδειγμα, μαγιονέζα, Caesar Sauce κ.τ.λ) περισσότερες από μία φορές την εβδομάδα;*

Ναί
Όχι

Πόσο συχνά τρώτε τηγανητές τροφές;*

Καθημερινά
5-6 φορές την εβδομάδα
2-4 φορές την εβδομάδα
0-1 φορές την εβδομάδα

Κατά μέσο όρο, πόσο συχνά καταναλώνετε κάποιο από τα ακόλουθα: ζυμαρικά σικάλεως, καστανό ρύζι, φασόλια, φακές, κινόα, μπιζέλια, καλαμπόκι, κριθάρι, πλιγούρι βρώμης;*

5 ή περισσότερες ημέρες την εβδομάδα
3-4 φορές την εβδομάδα
1-2 φορές την εβδομάδα
Ποτέ

Πόσο συχνά καταναλώνετε γλυκά την ημέρα/ εβδομάδα;*

7 ή περισσότερες φορές την εβδομάδα
4-6 φορές την εβδομάδα
1-3 φορές την εβδομάδα
0-1 φορές την εβδομάδα

Πόσο συχνά, κατά μέσο όρο, καταναλώνετε κάποιο από τα παρακάτω; ● ξηροί καρποί (αμύγδαλα, καρύδια, φουντούκια, πεκάν κ.λπ.) ● σπόροι (κολοκύθα, ηλιόσπορους, λιναρόσπορο, σπόροι chia, σουσάμι κ.λπ.) ● όσπρια (αλφάλφα, μπιζέλια, ρεβίθια, φακές, σόγια κ.λπ.)*

4-6 φορές την εβδομάδα
2-3 φορές την εβδομάδα
0-1 φορές την εβδομάδα

Πόσο συχνά καταναλώνετε φρούτα την εβδομάδα;*

4-6 φορές την εβδομάδα
2-3 φορές την εβδομάδα
0-1 φορές την εβδομάδα

Κατά μέσο όρο, πόσο συχνά καταναλώνετε λαχανικά (π.χ. μπρόκολο, λάχανο, κουνουπίδι, σπανάκι, μπιζέλια, καρότα, ντομάτες, πιπεριές, μαρούλι, πράσινα λάχανα);*

Καθημερινά
4-6 φορές την εβδομάδα
2-3 φορές την εβδομάδα
0-1 Ώρα την εβδομάδα

Πόσο συχνά, κατά μέσο όρο, καταναλώνετε τρόφιμα ή ποτά που είναι πολύ επεξεργασμένα και περιέχουν συντηρητικά, χρωστικές ουσίες (● διατροφή και τακτικά αναψυκτικά, ζαχαρούχα ποτά φρούτων ● πατατάκια, pringles, nachos, τυριά κ.λπ. ● γλυκόριζα, κολλώδεις αρκούδες , ζελέ κ.λπ. ● παγωτό, παγωτά φρούτων, σερμπέτ κ.λπ.)*

3 ή περισσότερα ανά ημέρα
1-2 φορές την ημέρα
2-3 φορές την εβδομάδα
Ποτέ ή μία φορά την εβδομάδα

Είστε καπνίστρια?*

καπνίζω
Σταμάτησα το κάπνισμα λιγότερο από 6 μήνες
Σταμάτησα το κάπνισμα περισσότερο από 6 μήνες
Δεν έχω καπνίσει ποτέ

Ποιο είναι το τρέχον επίπεδο δραστηριότητάς και φυσικής σας κατάστασης?*

Καθιστική (λίγη ή καθόλου άσκηση και εργασία γραφείου)
Ελαφρώς ενεργός/ή (ελαφριά άσκηση 1-3 ώρες την εβδομάδα)
Μέτρια (1-5 ώρες την εβδομάδα)
Πολύ ενεργός/ή (βαριά άσκηση 6-7 φορές την εβδομάδα)
Εξαιρετικά ενεργός/ή (πολύ βαριά άσκηση ή σωματική εργασία ή προπόνηση δύο φορές την ημέρα)

Τι είδους άσκηση κάνετε αυτή τη στιγμή;*

Select All
Αερόβια
Προπόνηση με βάρη
Αερόβια & Αναερόβια Προπόνηση με αντιστάσεις
Yoga
Περπάτημα
Τίποτα απο τα παραπάνω

Ποιοι οι στόχοι που θα θέλατε να σας βοηθήσω να επιτύχετε τις επόμενες 90 ημέρες*

Γιατί είναι αυτοί οι στόχοι σας και πως θα νιώσετε όταν τους επιτύχετε;*

Υπογραφή*

Hidden

ΑΚΟΛΟΥΘΟΥΝ ΟΙ ΣΩΜΑΤΟΜΕΤΡΗΣΕΙΣ

ΣΩΜΑΤΟΜΕΤΡΗΣΕΙΣ*

Health Questionnaire

Ιστορικό Βάρους:

Διαιτητικό Ιστορικό: (ανάκληση 24ώρου- μία τυπική ημέρα διατροφής της καθημερινότητας σας)

ΑΚΟΛΟΥΘΟΥΝ ΟΙ ΣΩΜΑΤΟΜΕΤΡΗΣΕΙΣ

Login