Ερωτηματολόγιο Διατροφής & Φυσικής Κατάστασης

Στοιχεία Ενδιαφερομένου*

Όνομα Επώνυμο

Ηλικία*

Φύλο*

Ημερομηνία Γέννησης*

Ύψος*

Βάρος*

Email*

Κινητό τηλέφωνο επικοινωνίας*

Τι συμπληρώματα / βιταμίνες παίρνετε;*

Αυτήν τη στιγμή χρησιμοποιείτε κάποιο συμπλήρωμα πρωτεΐνης/ shake?*

Ναί
Όχι

Είστε ανοιχτοί στο να δοκιμάσετε ένα πρωτεϊνούχο ροφημα;*

Ναί
Όχι
Ίσως

Παρακαλώ αναφέρετε τυχόν αλλεργίες τροφίμων ή οτιδήποτε δεν σας αρέσει (συγκεκριμένα τροφές απο πρωτεΐνη όπως αυγά, τόνος, τυρί cottage, γιαούρτι, χοιρινό κ.λπ.)*

Αντιμετωπίζεται κάποια διατροφική πάθηση; (Διαβήτης κ.λπ.)*

Πόσο συχνά τρώτε?*

6 ή περισσότερες φορές την ημέρα
3-4 φορές την ημέρα
Λιγότερο από 2 φορές την ημέρα
Όποτε πεινάτε
Αυστηρά πρωινό, μεσημεριανό γεύμα και δείπνο

Πόσο συχνά, κατά μέσο όρο, τρώτε κάποιο από τα ακόλουθα τρόφιμα; ● μπέικον ● μπιφτέκια ● μοσχαρίσιο κρέας ● φτερούγες κοτόπουλου ● προϊόντα χοιρινού κρέατος ● μεταποιημένα κρέατα (π.χ. ζαμπόν, σαλάμι, κοτόπουλο)*

Καθημερινά
3-4 φορές την εβδομάδα
1-2 φορές την εβδομάδα
3-4 φορές το μήνα
1-2 φορές το μήνα
Ποτέ

Πόσο συχνά, κατά μέσο όρο, καταναλώνετε κάποιο από τα ακόλουθα τρόφιμα; ● τυριά (π.χ. τυρί τσένταρ, μπλε τυρί, παρμεζάνα, τυρί κρέμας) ● ομογενοποιημένο γάλα ● γιαούρτι που περιέχει περισσότερο από 1% λιπαρά ● παγωτό **

Καθημερινά
3-4 φορές την εβδομάδα
1-2 φορές την εβδομάδα
3-4 φορές το μήνα
1-2 φορές το μήνα
Ποτέ

Χρησιμοποιείτε γάλα / κρέμα στον καφέ ή το τσάι σας;*

Ναί
Όχι

Πόσο συχνά τρώτε έξω?*

Σχεδόν κάθε μέρα
Λιγότερο από μία φορά την εβδομάδα
Λιγότερο από μία φορά το μήνα
Λίγες φορές την εβδομάδα
Λίγες φορές το μήνα

Χρησιμοποιείτε τακτικά dressings ή σάλτσες σαλάτας με υψηλή περιεκτικότητα σε λιπαρά (παράδειγμα, μαγιονέζα, Caesar Sauce κ.τ.λ) περισσότερες από μία φορές την εβδομάδα;*

Ναί
Όχι

Πόσο συχνά τρώτε τηγανητές τροφές;*

Καθημερινά
5-6 φορές την εβδομάδα
2-4 φορές την εβδομάδα
0-1 φορές την εβδομάδα

Κατά μέσο όρο, πόσο συχνά καταναλώνετε κάποιο από τα ακόλουθα: ζυμαρικά σικάλεως, καστανό ρύζι, φασόλια, φακές, κινόα, μπιζέλια, καλαμπόκι, κριθάρι, πλιγούρι βρώμης;*

5 ή περισσότερες ημέρες την εβδομάδα
3-4 φορές την εβδομάδα
1-2 φορές την εβδομάδα
Ποτέ

Πόσο συχνά, κατά μέσο όρο, καταναλώνετε κάποιο από τα ακόλουθα τρόφιμα; ● αρτοσκευάσματα όπως κέικ, κρουασάν, φέτες καφέ ● premium παγωτό ● ντόνατς ● μπισκότα (3 ή περισσότερα) ● muffins με υψηλή περιεκτικότητα σε λιπαρά ● πλούσια επιδόρπια (π.χ. cheesecake, brownies, cookies)*

7 ή περισσότερες φορές την εβδομάδα
4-6 φορές την εβδομάδα
1-3 φορές την εβδομάδα
0-1 φορές την εβδομάδα

Πόσο συχνά, κατά μέσο όρο, καταναλώνετε κάποιο από τα παρακάτω; ● ξηροί καρποί (αμύγδαλα, καρύδια, φουντούκια, πεκάν κ.λπ.) ● σπόροι (κολοκύθα, ηλιόσπορους, λιναρόσπορο, σπόροι chia, σουσάμι κ.λπ.) ● όσπρια (αλφάλφα, μπιζέλια, ρεβίθια, φακές, σόγια κ.λπ.)*

4-6 φορές την εβδομάδα
2-3 φορές την εβδομάδα
0-1 φορές την εβδομάδα

Πόσο συχνά καταναλώνετε φρούτα την εβδομάδα;*

4-6 φορές την εβδομάδα
2-3 φορές την εβδομάδα
0-1 φορές την εβδομάδα

Κατά μέσο όρο, πόσο συχνά καταναλώνετε λαχανικά (π.χ. μπρόκολο, λάχανο, κουνουπίδι, σπανάκι, μπιζέλια, καρότα, ντομάτες, πιπεριές, μαρούλι, πράσινα λάχανα);*

Καθημερινά
4-6 φορές την εβδομάδα
2-3 φορές την εβδομάδα
0-1 Ώρα την εβδομάδα

Πόσο συχνά, κατά μέσο όρο, καταναλώνετε τρόφιμα ή ποτά που είναι πολύ επεξεργασμένα και περιέχουν συντηρητικά, χρωστικές ουσίες (● διατροφή και τακτικά αναψυκτικά, ζαχαρούχα ποτά φρούτων ● πατατάκια, pringles, nachos, τυριά κ.λπ. ● γλυκόριζα, κολλώδεις αρκούδες , ζελέ κ.λπ. ● παγωτό, παγωτά φρούτων, σερμπέτ κ.λπ.)*

3 ή περισσότερα ανά ημέρα
1-2 φορές την ημέρα
2-3 φορές την εβδομάδα
Ποτέ ή μία φορά την εβδομάδα

Ποια είναι η μέση κατανάλωση αλκοολούχων ποτών;*

3 ή περισσότερα ποτά την ημέρα
1-2 ποτά την ημέρα
2-6 ποτά την εβδομάδα
0-1 ποτά την εβδομάδα
Ποτέ

Είστε καπνιστής/ρια?*

καπνίζω
Σταμάτησα το κάπνισμα λιγότερο από 6 μήνες
Σταμάτησα το κάπνισμα περισσότερο από 6 μήνες
Δεν έχω καπνίσει ποτέ

Ποιο είναι το τρέχον επίπεδο δραστηριότητάς και φυσικής σας κατάστασης?*

Καθιστική (λίγη ή καθόλου άσκηση και εργασία γραφείου)
Ελαφρώς ενεργός/ή (ελαφριά άσκηση 1-3 ώρες την εβδομάδα)
Μέτρια (1-5 ώρες την εβδομάδα)
Πολύ ενεργός/ή (βαριά άσκηση 6-7 φορές την εβδομάδα)
Εξαιρετικά ενεργός/ή (πολύ βαριά άσκηση ή σωματική εργασία ή προπόνηση δύο φορές την ημέρα)

Τι είδους άσκηση κάνετε αυτή τη στιγμή;*

Cardio
Προπόνηση με βάρη
Cardio & Προπόνηση με βάρη
Yoga
Άλλο
Τίποτα απο τα παραπάνω

Ποιοι οι στόχοι που θα θέλατε να σας βοηθήσω να επιτύχετε τις επόμενες 90 ημέρες*

Γιατί είναι αυτοί οι στόχοι σας και πως θα νιώσετε όταν τους επιτύχετε;*

Υπογραφή*

Health Questionnaire

Login